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Bulletin d'Adhésion au Mouvement Condition Masculine Soutien de l' Enfance |
Condition Masculine Soutien de l'enfance 44 rue des Mures - 92160 Antony tel: 01 30 41 91 20 fax : 01 30 41 38 86 |
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(Adhésion Internet) 2001-2002 d d d d d d d |
Nom et Prénom: Nationalité:---------------------------------------------------------------
Date et lieu de naissance :------------------------------------
Profession:---------------------------------------------
Adresse personnelle :---------------------------------------------------------------
Code postal: ------------------Localité:------------------ Tél.:------------------
Pouvons nous vous écrire à cette adresse? p oui p non
Adresse professionnelle :---------------------------------------------------------------
Adresse émail :------------------
Code postal: --------- Localité :--------------------------- Tél.:------------------
Adresse à laquelle le courrier doit être envoyé p personnelle p professionnelle p autre:
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p Situation de famille p célibataire p marié(e) p en instance de divorce p veuf
p divorcé(e) p remarié(e) p vivant maritalement p veuf (veuve)
Enfants
Prénoms |
Sexe |
Date de Naissance |
Prénoms |
Sexe |
Date de Naissance |
Membres Actif
Cotisation de première adhésion selon le revenu mensuel |
Renouvellement annuel des cotisations selon le revenu mensuel |
| Moins de 3.500 F | p 200 F | 30,48 e | Moins de 3.500 F | p; 100 F | 15,24 e | |||
| de 3.500 à 6.000 F | p300 F | 45,73 e | de 3.500 à 6.000 F | p 150 F | 22,86 e | |||
| de 6.000 à 10.000 F | p 400 F | 60,97 e | de 6.000 à 10.000 F | p 200 F | 22,86 e | |||
| de 10.000 à 15.000 F | p 500 F | 76,22 e | de 10.000 à 15.000 F | p 250 F | 38,11 e | |||
| plus de 15.000 F | p 600 F | 91,46 e | plus de 15.000 F | p 300 F | 45,73 e |
| Les adhésion du dernier trimestre sont valables pour l’année suivante | Les cotisations sont exigibles durant le dernier trimestre pour l’année suivante |
Membre bienfaiteur
| Cotisation de première adhésion : | Renouvellement annuel des cotisations à partir de 500 F : |
| à partir de 750 F |
| p Chèque postal | |
| p Chèque bancaire | |
| p Mandat cash | A :------------------ le :------------------ |
| p Espèces | Signature |
Renseignements divers
Comment avez vous connu le Mouvement ? --------- --------- --------- --------- --------- ---------
Connaissez vous un membre du mouvement ? si oui lequel ?--------- --------- --------- ---------
Qu’ attendez vous du mouvement ? que peut-il vous apporter ? --------- --------- --------- --------- ---------
Aide et conduite à tenir p oui p non Autres apports r--------- --------- --------- --------- ---------
Dans quel domaine particulier pourriez-vous éventuellement apporter votre aide ?
Militantisme p oui p non Entraide oui p non Soutien financier p oui p non
Accepteriez vous d'exposer votre cas personnel à la télévision p oui p non
ou d'y représenter en groupe le Mouvement p oui p non
Accepteriez vous de représenter le Mouvement dans des réunions féministes, de politique ou autres p oui p non
Avez- vous l'exercice en commun de l'autorité parentale sur vos enfants (loi du 8 janvier 1993) p oui p non
Etes-vous un père élevant seul ses enfants (sans l’aide d’une compagne ou de parents) p oui p non
Avez-vous un droit de visite et d’hébergement ? Habituel (2 ou 3 fins de semaine par mois et moitié des vacances p oui p non
Autre formule : ------------------ --------- --------- --------- --------- ---------
Y a t'il partage des trajets p oui p non
Avez- vous une contribution à verser à votre femme ou amie (ou ex femme ou ex amie)pour vos enfants p oui p non Montant--------- F
Etes-vous exonéré du paiement de cette contribution pendant l' hébergement d' été de vos enfants poui p non
Avez vous ( avez vous eu ) une pension alimentaire à verser à votre femme pour elle même durant la procédure du divorce? p oui p non Montant : --------F
Etes vous astreint a une prestation compensatoire? p oui p non Montant --------- F
p en capital p en rente à vie p en rente de durée déterminée Nombre d' années ------ ans
Montant:--------- F Montant: -------- F Montant: --------- F
Avez- vous été victime de harcèlement sexuel p oui p non
Avez-vous subi des violences physiques de la part de votre femme ou amie? poui p non
Est elle une mère possessive? p oui p non
Votre femme ou amie (ou ex- femme ou ex- amie) a-t-elle une profession p oui p non
Laquelle ?-----------------------------
L'exerce-t-elle?p oui p non sa rémunération nette mensuelle ---------------------F
Votre ex femme est-elle autorisée à conserver l'usage de votre nom p oui p non
p sans limitation de durée p jusqu' à la majorité des enfants p jusqu'à votre remariage éventuel
Quelle juridiction est-elle saisie ?
p aucune p juge aux affaires Familiales de --------------------------------------
p Tribunal de Grande Instance de-------------------- p Cour d’appel de -----------------------------
p Juge des enfants de -------------------------------- p Autre instance --------------------------------
Souhaitez-vous être responsable du Mouvement dans votre département? p oui p non
Désirez-vous prendre contact avec les autres adhérents de votre département? p oui p non
Etes-vous adhérent d'une autre association familiale p oui p non
Laquelle?-----------------------------
Estimez vous que la discrimination qui frappe les pères provient principalement de la dégradation de la condition masculine? p oui p non
Etes-vous féministe? p oui p non
Estimez-vous que le père et la mère sont interchangeables pour les enfants? p oui p non
Si vous répondez non pourquoi :-----------------------------
Estimez-vous que l'existence de bastion féminins justifie le maintien de bastion masculins poui pnon
Selon vous y a t-il une insuffisance des médias à l'égard du Mouvement? p oui p non
Que suggérez-vous? -----------------------------
Quel privilège féminin vous est le plus insupportable ? réponse -----------------------------
Seriez vous prêt à vous intégrer dans un groupe s’intéressant a la condition masculine, en dehors des problèmes du divorce p oui p non
Spécial WEB-Internet
Comment trouvez- vous notre site ?-----------------------------
Comment avez vous trouvé l' adresse Web? :-----------------------
Moteur de recherche p oui p non si oui lequel ?-----------------------
Autres ------------------
Quels sont les points à améliorer ? -----------------------------
Pouvez-vous nous apportez une aide? p oui p non
Si oui laquelle ? -----------------------------
Traduction de pages ? p oui p non Langue :-----------------------------
Graphisme p oui p non
Programmation Java ? p oui p non
Autres aides possibles et compétences:-----------------------------
Souhaiteriez vous recevoir des informations du Mouvement par email ? p oui p non
Tout membre de l’ association est abonné d’office à la revue trimestrielle.
Les Délégués n’ apportent leur écoute et leur soutien qu’après l’adhésion, sur présentation de la carte à jour de la cotisation . La cotisation est payable au nom de " Condition Masculine - Paris "
Le nouvel adhérent reçoit sa carte de membre au plus tard dans la huitaine qui suit l’adhésion.
Bulletin à envoyer :
Par fax ou courrier: (Fax :01 30 41 38 86 ) à :
Condition Masculine Soutien de l'enfance
44 rue des Mures - 92160 Antony
tel: 01 30 41 91 20
fax : 01 30 41 38 86
44 rue des Mures - 92160 Antony
. votre adhésion étant prise ne compte à la réception du chèque.