Bulletin d'Adhésion au Mouvement Condition Masculine Soutien de l' Enfance 44 rue des Mures - 92160 Antony  tel: 01 30 41 91 20 fax : 01 30 41 38 86 (Adhésion Internet) 1999-2000 ddddddd Nom et Prénom: Nationalité:--------------------------------------------------------------- Date et lieu de naissance :------------------------------------ Profession:--------------------------------------------- Adresse personnelle :--------------------------------------------------------------- Code postal: ------------------Localité:------------------ Tél.:------------------ Pouvons nous vous écrire à cette adresse? ? oui ? non ? Adresse professionnelle :--------------------------------------------------------------- Code postal: --------- Localité :-------------------------- Tél.:------------------ Adresse e-mail :---------------- Adresse à laquelle le courrier doit être envoyé ? personnelle ? professionnelle ? autre: ------------------------------------------------------------------------ Situation de famille : ? célibataire ? marié(e) ? en instance de divorce ? veuf ? divorcé(e) ? remarié(e) ? vivant maritalement ? veuf (veuve) Enfants Prénoms Sexe Date de Naissance Prénoms Sexe Date de Naissance Membres Actif Cotisation de première adhésion selon le revenu mensuel Renouvellement annuel des cotisations selon le revenu mensuel Moins de 3.500 F ? 200 F 30,48 e Moins de 3.500 F ? 100 F 15,24 e de 3.500 à 6.000 F ?300 F 45,73 e de 3.500 à 6.000 F ? 150 F 22,86 e de 6.000 à 10.000 F ? 400 F 60,97 e de 6.000 à 10.000 F ? 200 F 22,86 e de 10.000 à 15.000 F ? 500 F 76,22 e de 10.000 à 15.000 F ? 250 F 38,11 e plus de 15.000 F ? 600 F 91,46 e plus de 15.000 F ? 300 F 45,73 e Les adhésion du dernier trimestre sont valables pour l'année suivante Les cotisations sont exigibles durant le dernier trimestre pour l'année suivante Membre bienfaiteur Cotisation de première adhésion à partir de 750 F 114,33 e Renouvellement annuel des cotisations à partir de 500 F : 76,22 e 1 Euro = 6,55957 Francs ? Chèque postal ? Chèque bancaire ? Mandat cash ? Espèces A :------------------ le :------------------ Signature ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Renseignements divers Comment avez vous connu le Mouvement? --------- --------- --------- --------- --------- --------- Connaissez vous un membre du mouvement? si oui lequel ?--------- --------- --------- --------- Qu' attendez vous du mouvement? que peut-il vous apporter ? --------- --------- --------- --------- Aide et conduite à tenir ? oui ? non Autres apports --------- --------- --------- --------- --------- Dans quel domaine particulier pourriez-vous éventuellement apporter votre aide? Militantisme ? oui ? non Entraide oui ? non Soutien financier ? oui ? non Accepteriez vous d'exposer votre cas personnel à la télévision ? oui ? non ou d'y représenter en groupe le Mouvement ? oui ? non Accepteriez vous de représenter le Mouvement dans des réunions féministes, de politique ou autres ? oui ? non Avez- vous l'exercice en commun de l'autorité parentale sur vos enfants (loi du 8 janvier 1993) ? oui ? non Etes-vous un père élevant seul ses enfants (sans l'aide d'une compagne ou de parents) ? oui ? non Avez-vous un droit de visite et d'hébergement ? Habituel (2 ou 3 fins de semaine par mois et moitié des vacances ? oui ? non Autre formule ------------------ --------- --------- --------- --------- --------- Y a t'il partage des trajets ? oui ? non Avez- vous une contribution à verser a votre femme ou amie (ou ex femme ou ex amie)pour vos enfants ? oui ? non Montant--------- F Etes-vous exonéré du paiement de cette contribution pendant l' hébergement d' été de vos enfants ?oui ? non Avez vous ( avez vous eu ) une pension alimentaire à verser à votre femme pour elle même durant la procédure du divorce? ? oui ? non Montant : --------F Etes vous astreint a une prestation compensatoire? ? oui ? non Montant --------- F ? en capital ? en rente à vie ? en rente de durée déterminée Nombre d' années ------ ans Montant:--------- F Montant: -------- F Montant: --------- F Avez- vous été victime de harcèlement sexuel ? oui ? non Avez-vous subi des violences physiques de la part de votre femme ou amie? ?oui ? non Est elle une mère possessive? ? oui ? non Votre femme ou amie (ou ex- femme ou ex- amie) a-t-elle une profession ? oui ? non Laquelle ?----------------------------- L'exerce-t-elle?? oui ? non sa rémunération nette mensuelle ---------------------F Votre ex femme est-elle autorisée à conserver l'usage de votre nom ? oui ? non ? sans limitation de durée ? jusqu' à la majorité des enfants ? jusqu'à votre remariage éventuel Quelle juridiction est-elle saisie? ? aucune ? juge aux affaires Familiales de -------------------------------------- ? Tribunal de Grande Instance de-------------------- ? Cour d'appel de ----------------------------- ? Juge des enfants de -------------------------------- ? Autre instance -------------------------------- Souhaitez-vous être responsable du Mouvement dans votre département? ? oui ? non Désirez-vous prendre contact avec les autres adhérents de votre département? ? oui ? non Etes-vous adhérent d'une autre association familiale ? oui ? non Laquelle?----------------------------- Estimez vous que la discrimination qui frappe les pères provient principalement de la dégradation de la condition masculine? ? oui ? non Etes-vous féministe? ? oui ? non Estimez-vous que le père et la mère sont interchangeables pour les enfants? ? oui ? non Si vous répondez non pourquoi :----------------------------- Estimez-vous que l'existence de bastion féminins justifie le maintien de bastion masculins ?oui ?non Selon vous y a t-il une insuffisance des médias à l'égard du Mouvement? ? oui ? non Que suggérez-vous? ----------------------------- Quel privilège féminin vous est le plus insupportable ? réponse ----------------------------- Seriez vous prêt a vous intégrer dans un groupe s'intéressant a la condition masculine, en dehors des problèmes du divorce ? oui ? non Spécial WEB-Internet Comment trouvez- vous notre site ?----------------------------- Comment avez vous trouvé l' adresse Web? :----------------------- Moteur de recherche ? oui ? non si oui lequel ?----------------------- Autres ------------------ Quels sont les points à améliorer ? ----------------------------- Pouvez-vous nous apportez une aide? ? oui ? non Si oui laquelle ? ----------------------------- Traduction de pages ? ? oui ? non Langue :----------------------------- Graphisme ? oui ? non Programmation Java ? ? oui ? non Autres aides possibles et compétences:----------------------------- Souhaiteriez vous recevoir des informations du Mouvement ?par e-mail ? ? oui ? non ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- · Tout membre de l' association est abonné d'office à la revue trimestrielle. · Les Délégués n' apportent leur écoute et leur soutien qu'après l'adhésion, sur présentation de la carte à jour de la cotisation. La cotisation est payable au nom de "Condition Masculine - Paris" · Le nouvel adhérent reçoit sa carte de membre au plus tard dans la huitaine qui suit l'adhésion. Bulletin à envoyer : Par fax ou courrier: Condition Masculine Soutien de l'enfance  44 rue des Mures - 92160 Antony  tel: 01 30 41 91 20 fax : 01 30 41 38 86 · 1-faire un copier coller des champs entre les deux lignes du bulletin d'adhésion et imprimer le document sur votre imprimante. 2-Compléter le document à la main et envoyer le nous accompagné de votre chèque à Condition Masculine Soutien de l'enfance  44 rue des Mures - 92160 Antony  tel: 01 30 41 91 20 fax : 01 30 41 38 86 . votre adhésion étant prise ne compte à la réception du chèque.